HomeCurriculumInterventiContattiEventi
  Carcinosi Peritoneale*
  Tumori dell'Intestino*
  Tumori dello stomaco*
  Tumori del fegato
  Tumori delle vie biliari
  Tumori del pancreas*
  Tumori del retroperitoneo
  Tumori della tiroide*
  Calcolosi della colecisti
  Ernie
  Laparoceli
  Proctologia

INTERVENTO DI CITORIDUZIONE CON PERITONECTOMIA E CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE

La carcinosi peritoneale diffusa è una malattia a prognosi severa, con mortalità a sei mesi del 100% nei casi non trattati. Rappresenta l’evoluzione delle neoplasie degli organi addominali anche se, in misura minore, può presentarsi come stadio terminale di tumori extra-addominali. Rari sono i casi primitivi (mesoteliomi). L’impianto sulla superficie del peritoneo è una delle tre differenti vie di disseminazione delle neoplasie maligne assieme alla via ematica e a quella linfatica.

La carcinosi peritoneale è diventata una malattia relativamente frequente a causa dell’incremento dei casi di carcinomi del colon, dell’ovaio e dello stomaco. Infatti, il 10% circa dei pazienti affetti da carcinoma del colon (circa 50.000 nuovi casi all’anno in Italia) presenta una carcinosi peritoneale al momento della diagnosi del tumore primitivo. Il peritoneo inoltre è, dopo il fegato, il sito di diffusione neoplastica più frequente dopo trattamento curativo di un carcinoma del colon. Infatti il 10 - 35% dei pazienti con recidiva presenta una carcinosi peritoneale. Nei tumori ovarici (circa 10.000 casi ogni anno in Italia) la carcinosi si presenta nel 75% dei casi al momento della prima diagnosi allo stadio 3 - 4. Il carcinoma gastrico presenta localizzazioni peritoneali nel 30 - 50% dei casi con malattia avanzata.

Lo sviluppo di nuove tecnologie e di presidi terapeutici chirurgici assieme a nuove disponibilità di mezzi in ambito anestesiologico ha consentito di trattare negli ultimi anni la carcinosi peritoneale con procedure chirurgiche aggressive asportando tutti gli organi interessati dalla malattia (ma non indispensabili per la sopravvivenza), ivi compreso il peritoneo: la cosiddetta citoriduzione con peritonectomia. Nel corso dell’intervento chirurgico viene associato un trattamento loco - regionale di chemioipertermia intraperitoneale (CIIP).
La chemioterapia intraperitoneale nella cavità addominale dà una percentuale elevata di risposta, giacché “la barriera plasmatica-peritoneale” prevede dosi intensive di terapia. Le particelle chemioterapiche di peso molecolare elevato, come la Mitomicina C, rimangono nella cavità addominale per lunghi periodi di tempo. Pertanto somministrando farmaci per via peritoneale si può aumentare notevolmente il tempo d’esposizione della superficie peritoneale a molecole farmacologicamente attive che attraversano il peritoneo gradualmente, ciò che non si verifica nella somministrazione per via endovenosa.
Alla chemioterapia si associa l’ipertermia che agisce in sinergismo incrementando l’attività citotossica locale.

L’effetto selettivo di distruzione della cellula tumorale è ottenuto a temperature tra i 41 e 45°C.
I principali meccanismi responsabili della morte cellulare sembrano essere:
- la denaturazione proteica (con alterazioni del citoscheletro e delle membrane)
- alterazioni d’enzimi complessi (per la sintesi e la riparazione del DNA).
Il trattamento ipertermico determina modificazioni nella membrana cellulare con alterazioni della fluidità e stabilità, alterazioni nel potenziale elettrico e nel trasporto transmembrana, interferenza con il metabolismo degli acidi nucleici con induzione d’inibizione nella sintesi di DNA e RNA, alterazioni nella conformazione del DNA ed inibizione dell’attività d’enzimi di riparazione del DNA. Alterazioni nella sintesi proteica sono state inoltre osservate in cellule sottoposte a trattamento ipertermico, accompagnate a denaturazione proteica, aggregazione di proteine alla matrice nucleare ed induzione della sintesi di proteine da shock termico (HSP: Heat Shock Proteins). Queste sono sintetizzate in risposta ad uno stress termico e sono espresse sulla superficie delle cellule tumorali. Sembrano avere un effetto sull’immumogenicità tumorale.

L’ipertermia è in grado inoltre di potenziare l’attività citotossica d’alcuni farmaci antitumorali con effetto:
1. “additivo/sopra-additivo” come avviene quando si utilizzano i farmaci composti del platino: in questi casi si osserva un incremento lineare dell’attività citotossica del farmaco all’aumentare della temperatura (da 40.5°C a 43°C)
2. “soglia” come avviene con i farmaci antibiotici antitumorali quale l’Adriamicina, in cui non si osserva potenziamento dell’attività citotossica del farmaco al di sotto di una determinata temperatura (42 - 43°C).

I migliori effetti di chemiosensibilizzazione termica si ottengono quando il calore ed il farmaco vengono somministrati simultaneamente o con breve intervallo intercorrente. Il potenziamento termico dell’attività dei farmaci antiblastici si basa su modificazioni, indotte dal calore nella farmacodinamica e farmacocinetica del composto, rilevanti per il suo effetto antitumorale.
La tecnica utilizzata dall’Equipe Chirurgica dell’Ospedale di Bentivoglio per interrompere l’adesione massiva di cellule tumorali sulla superficie peritoneale intraaddominale e pelvica, dopo la resezione radicale della neoplasia primitiva o dopo la chirurgia citoriduttiva per carcinosi peritoneale diffusa, è quella di “inondare” durante l’intervento chirurgico la cavità addominale con una notevole quantità di liquido contenente il chemioterapico. La stessa viene denominata ChemioIpertermia IntraPeritoneale - CIIP.
La soluzione chemioterapica, preparata in idonei contenitori nel Reparto di Oncologia dal Personale addetto, su indicazione dello Specialista Oncologo a conoscenza del caso clinico, viene riscaldata e messa in ricircolo peritoneale a mezzo di un’apparecchiatura denominata PERFORMER LRT. La suddetta apparecchiatura può essere equiparata a quelle utilizzate per la dialisi.
Terminata l’asportazione chirurgica delle masse o lesioni tumorali e del peritoneo aggredito da malattia vengono posti, attraverso la parete addominale e fissati con estrema cura, i tubi del PERFORMER LRT per il trattamento di chemioipertermia, i drenaggi e le sonde termiche (per la rilevazione delle temperature di lavaggio in entrata ed in uscita dall’addome e quelle del paziente stesso). Subito dopo la chiusura della parete addominale si procede in un primo momento al lavaggio della cavità con soluzione per dialisi peritoneale allo scopo di mantenere puliti, da eventuali coaguli di sangue e da residui tessutali, i cateteri per la somministrazione dei farmaci ed il drenaggio addominale. Successivamente, dopo aver verificato che tutto procede regolarmente (condizioni del paziente, parametri dell’apparecchiatura ecc.), si copre con un telo il paziente e s’inizia la CIIP. La sutura della parete addominale e la copertura totale della zona interessata con un telo chirurgico impediscono la diffusione in ambiente d’eventuale aerosol prodotto durante il trattamento chemioterapico (nebulizzazione).
Il trattamento CIIP dura circa 90 minuti. Terminata la perfusione intraoperatoria, viene aspirato completamente il liquido in addome e le sacche che lo contengono vengono smaltite. Prima di riaprire la cavità addominale viene effettuato un ulteriore lavaggio mettendo in ricircolo con il PERFORMER LRT circa 2 litri di soluzione per dialisi peritoneale per circa cinque minuti. Si procede quindi alla riapertura chirurgica della cavità addominale ed al lavaggio manuale della stessa con acqua calda da parte dell’equipe operatoria, allo scopo di eliminare tutti i coaguli di sangue ed i frammenti residui. Si controllano quindi le regolari condizioni dell’intervento eseguito.
Seguono la consueta chiusura chirurgica della parete addominale ed il trasferimento del paziente al Reparto di Terapia Intensiva Post Operatoria (T.I.P.O.).

(Si ringrazia per la collaborazione il Dott. Enio A. Zanardo, Resp. del Serv. Prevenzione e Protezione - AUSL di Bologna Area Nord)