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IL PANCREAS

Il pancreas è una grossa ghiandola, posta profondamente nel cavo addominale all’altezza della I e II vertebra lombare, in stretta continuità con il duodeno da cui è circondata.
Divisa anatomicamente in tre parti, testa, corpo e coda, è lunga dai 15 ai 20 cm, alta 4 e spessa 2 cm circa. Pesa dai 70 agli 80 grammi ed è di colorito roseo.
Caratteristica del pancreas è quella di essere costituito da una componente esocrina (così chiamata perché ciò che produce viene versato all’esterno, ossia nel lume dell’intestino) ed una componente endocrina (così chiamata perché ciò che produce viene versato direttamente nel sangue).

La componente esocrina ha una struttura ghiandolare acinosa in cui le cellule secernenti sono raccolte in formazioni lobulari facenti capo ad una fitta rete di dotti di calibro sempre maggiore fino a confluire nei due dotti pancreatici maggiori, il dotto di Wirsung (dotto principale) che sbocca a livello della II porzione del duodeno in corrispondenza della papilla di Vater (insieme al coledoco) e versa il proprio secreto nell’intestino attraverso lo sfintere di Oddi e il dotto di Santorini (che presenta a sua volta due sbocchi, uno nel Wirsung ed uno direttamente nel duodeno a livello della papilla duodenale minore).

Il pancreas esocrino produce da 1500 a 3000 ml di secreto nelle 24 ore, costituito da acqua per il 98% e per il rimanente 2% da elettroliti ed enzimi. Gli enzimi pancreatici sono deputati alla digestione della maggior parte delle sostanze introdotte con gli alimenti (glucidi, lipidi, proteine).
La componente endocrina è rappresentata da circa un milione di “isole pancreatiche” denominate isole di Langherans, deputate alla produzione di vari ormoni tra i quali l’insulina e il glucagone che regolano il metabolismo degli zuccheri.
Le isole di Langherans sono prevalentemente localizzate nella coda del pancreas, meno nel corpo ed ancora meno nella testa.

I TUMORI DEL PANCREAS

I tumori del pancreas vengono distinti in tumori del pancreas esocrino e tumori del pancreas endocrino e, come avviene per i tumori di altre parti del corpo, possono essere benigni o maligni.
I tumori della componente esocrina sono i più frequenti.

I tumori benigni sono rari, rappresentando dal 6 al 10 % delle neoplasie del pancreas.
I più frequenti vengono suddivisi in:

adenomi solido cistici sieroso
adenomi solido cistici mucinoso

Fig.1: voluminoso tumore del corpo-coda del pancreas

Questi tumori devono essere differenziati dalle forme cistiche più semplici che, spesso compaiono in pazienti con precedenti episodi di pancreatite (infiammazione del pancreas).
Estremamente importante è diagnosticare precocemente il cistoadenoma mucinoso in quanto viene considerato un possibile precursore del tumore maligno.

I tumori maligni sono i tumori più frequenti di questo organo, rappresentando il 2% di tutte le neoplasie maligne ed il 10% circa di quelle dell’apparato gastroenterico.
Il tumore maligno del pancreas, o carcinoma, è più comune nell’uomo che nella donna (rapporto di 1,5:1) e in questi ultimi decenni ha presentato un notevole aumento di frequenza. Più spesso compare nella 6° decade di vita ed è attualmente la 4°-5° causa di morte per tumore nei paesi occidentali.
Il tumore maligno più frequente è l’adenocarcinoma duttale, che rappresenta da solo il 90% di tutte le neoplasie del pancreas. La localizzazione più frequente è quella a carico della testa (65%), mentre più raro è l’interessamento del corpo (30%) e della coda (5%).
Le altre forme maligne più rare sono rappresentate da:

  • adenocarcinoma mucinoso
  • carcinoma a cellule acinari
  • adenocarcinoma squamoso
  • carcinoma anaplastico
L’eziologia è sconosciuta, tuttavia sono state identificate alcune condizioni predisponesti quali il fumo (incidenza 2 volte superiore) il diabete mellito, l’alcool, la pancreatite cronica.
I sintomi che con maggiore frequenza si manifestano nel cancro del pancreas sono:
  • dolore
  • dispepsia (disturbi della digestione)
  • dimagrimento
  • ittero (colorazione giallastra della cute)
  1. Il dolore insorge per l’infiltrazione o compressione dei plessi nervosi. Molto spesso assume una distribuzione a cintura con interessamento dei quadranti addominali superiori ed irradiazione posteriore al dorso.
  2. La dispepsia, più frequente nel cancro della testa, è in genere caratterizzata da anoressia, nausea, vomito ed irregolarità dell’alvo (stipsi alternata a diarrea).
  3. La perdita di peso, non sempre presente, è correlata ai sintomi dispeptici sopra descritti oltre che al malassorbimento conseguente alla alterata funzione esocrina del pancreas.
  4. L’ittero è uno dei segni più costanti e precoci del tumore della testa del pancreas (80-90%) mentre è molto meno frequente e tardivo nei tumori del corpo e della coda pancreatica. E’ dovuto ad una compressione e/o invasione del coledoco e si associa a prurito, feci ipocoliche ed urine ipercromiche.
L’aspetto di presentazione più comune dei tumori del pancreas è quello di un nodulo duro che infiltra i tessuti circostanti senza che sia evidente un margine netto. Nel caso di forme cistiche si rileverà la presenza di formazioni apparentemente e microscopicamente ben delimitate contenenti al proprio interno materiale liquido e/o mucoso.

I tumori del pancreas sono di difficile diagnosi, specie nella fase precoce in quanto i sintomi sono spesso estremamente sfumati ed aspecifici. Inoltre il pancreas è posto profondamente in addome ed è quindi di difficile indagine da parte delle metodiche strumentali tradizionali. Tra queste ricordiamo :
esami di laboratoriomarcatori tumorali CEA e CA 19.9
esami radiologici :

  • ecografia – rappresenta la prima indagine strumentale, di facile utilizzo. Consente di valutare le vie biliari (verificando la presenza di calcoli) e le eventuali variazioni di morfologia a carico della struttura della ghiandola pancreatica.
  • TC addome - questo esame consente una adeguata valutazione della lesione neoplastica. Individua i rapporti con le strutture ed organi vicini (estremamente precise sono le immagini fornite dalle apparecchiature di ultima generazione - comunemente chiamate -Multislide-) e viene utilizzata per una stadiazione preoperatoria.
  • RMN - spesso di integrazione alla indagine TC. Consente di valutare le strutture vascolari adiacenti alla neoplasia e la morfologia del dotto pancreatico di Wirsung.
  • ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) - questa indagine attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto direttamente nelle vie escretrici (coledoco-albero biliare e dotto pancreatico) si presenta estremamente affidabile e precisa. Consente inoltre di ridurre, attraverso il drenaggio della bile, l’eventuale ittero presente posizionando una protesi che a seconda dei casi può essere temporanea o definitiva (ad esempio nei pazienti non operabili per neoplasie troppo avanzate).
  • Biopsia – progressivamente abbandonata per la sempre maggiore affidabilità delle indagini strumentali e per il rischio di disseminazione di cellule neoplastiche lungo il passaggio dell’ago.
La chirurgia è attualmente la sola cura efficace in questa patologia. La sopravvivenza a 5 anni non supera il 6% per i tumori della testa del pancreas mentre per i tumori della papilla di Vater è del 40% (generalmente la diagnosi è precoce per l’immediata comparsa di ittero).
la resezione radicale dipende dalla localizzazione della neoplasia, ma data la maggiore frequenza di neoplasie della testa del pancreas l’intervento più comune è rappresentato dalla duodeno-cefalo- pancreasectomia, che consiste nella asportazione del duodeno con la testa del pancreas, della via biliare terminale ed eventualmente dell’ultima porzione dello stomaco (piloro). Insieme vengono asportati tutti i linfonodi locoregionale, il cui interessamento o meno dà un indice prognostico estremamente importante.
In altre diverse localizzazioni si potrà resecare la coda del pancreas od arrivare ad una pancreasectomia totale. Tutti questi interventi sono estremamente complessi e richiedono di essere eseguiti in centri specializzati.