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IL CARCINOMA DELLO STOMACO

Argomenti:

Anatomia dello stomaco

Lo stomaco è un organo intraperitoneale, della capacità di circa 1200 ml, situato nella parte superiore della cavità addominale, occupando principalmente la regione ipocondriaca sinistra e la regione epigastrica . Lo stomaco presenta due orifizi : il cardias che collega lo stomaco all’esofago e il piloro che lo collega al duodeno.
Lo stomaco è costituito da una faccia anteriore e una faccia posteriore che si uniscono sul lato sinistro lungo la grande curva e sul lato destro lungo la piccola curva.
Si distinguono nello stomaco, dall’alto in basso: il fondo che è la porzione più alta e più profonda, il corpo che è la parte centrale e l’antro, situato tra il corpo e il piloro.
La parete gastrica è costituita da quattro strati che dall’interno all’esterno sono: la tonaca mucosa, la tonaca sottomucosa, la tonaca muscolare e la tonaca sierosa.
In particolare, la tonaca mucosa è costituita da un epitelio di rivestimento e dalla lamina propria della mucosa . L’epitelio di rivestimento è formato da un solo strato di cellule mucoidi che secernono muco. La lamina propria della mucosa è costituita da tessuto connettivale lasso ed è interamente occupata dalle ghiandole gastriche.
Le ghiandole gastriche propriamente dette, presenti maggiormente nel fondo e nel corpo, secernono pepsinogeno, rennina, il fattore intrinseco e l’acido cloridrico. Le ghiandole cardiali, situate nella regione cardiale, secernono principalmente muco. Le ghiandole piloriche, situate nella regione prepilorica secernono oltre al muco anche ormoni come la gastrina e la somatostatina.

Vascolarizzazione dello stomaco
Lo stomaco è irrorato principalmente da due arcate che decorrono lungo la piccola e la grande curva gastrica. L’arco arterioso della piccola curva deriva dall’anastomosi a pieno canale dell’arteria gastrica sinistra con l’arteria gastrica destra. L’arco arterioso della grande curva deriva invece, dall’anastomosi a pieno canale dell’arteria gastro-epiploica destra con l’arteria gastro-epiploica sinistra. Le vene gastriche seguono il decorso delle arterie.

Drenaggio linfatico dello stomaco
I dotti linfatici decorrono lungo i vasi ematici. Nello stomaco possiamo riconoscere tre territori linfatici che corrispondono alle tre arterie: la gastrica sinistra, l’epatica e l’arteria splenica. Gli autori Giapponesi hanno individuato 16 stazioni linfonodali:

  • paracardiali destra
  • paracardiali sinistra
  • della piccola curva
  • della grande curva
  • pilorici e retropilorici
  • dell’arteria gastroduodenale
  • dell’arteria gastrica sinistra
  • dell’arteria epatica
  • del tripode celiaco
  • dell’ilo splenico
  • dell’arteria splenica
  • pericoledocici
  • retropancreatici cefalici
  • mesenterici superiori
  • dell’arteria colica media
  • periaortici

Il carcinoma gastrico

Epidemiologia
I tumori dello stomaco possono essere benigni o maligni, possono originare dal tessuto epiteliale o dal tessuto linfatico associato alla mucosa gastrica, dal tessuto connettivale di sostegno o da quello neurogeno della parete gastrica. Inoltre nello stomaco si possono riscontrare carcinoidi e metastasi di altri tumori.
Il carcinoma gastrico è un tumore maligno che prende origine dalla mucosa dello stomaco. Può essere distinto in Early Gastric Cancer e in Advanced Cancer.
L’incidenza del carcinoma gastrico è in progressivo decremento, ciò nonostante esso rappresenta il quinto tipo di neoplasia nei paesi occidentali dopo quello polmonare, prostatico, colorettale e vescicale nell’uomo e dopo quello mammario, colorettale, polmonare ed uterino nella donna.
In Europa il 10% delle mortalità per neoplasia è dovuta al tumore gastrico. Invece, a livello mondiale, il carcinoma gastrico rappresenta la prima causa di morte per neoplasia. Il carcinoma gastrico predilige l’età medio avanzata, le classe più povere ed è doppiamente più frequente nei maschi rispetto alle femmine.

Le cause
Molti sono i fattori chiamati in causa per spiegare l’insorgenza del cancro gastrico.
Tra i primi sono i fattori ambientali, infatti il tumore è più frequenti nelle classi sociali di basso reddito, ed è in relazione a certi mestieri (pescatore, pittore, agricoltore, lavoratore edile, minatori, lavoratori nelle raffinerie di nichel e dell’industria del legno e dell’amianto).
E’ stato anche osservato un effetto dose–risposta tra le radiazioni ionizzanti e l’insorgenza del tumore gastrico.
Tra i fattori alimentari sembra che giochino un ruolo importante come causa di tumore gastrico una dieta povera di cereali, di frutta e verdura freschi, l’assunzione di sottaceti e di diete ricche di cibi salati, affumicati o conservati.
Le nitrosamidi derivanti dai nitrati presenti nei cibi conservati sono risultate cancerogene negli animali da esperimento. Il fumo e l’alcol sono causa di tumori gastrici.
La vitamina C e i carotenoidi potrebbero invece diminuire il rischio di neoplasia gastrica.

L’infezione della mucosa gastrica da parte di Helicobacter Pylori porta alla gastrite acuta. Tale infezione progredisce in alcune persone in gastrite atrofica cronica multifocale che può condurre nell’arco di decenni all’insorgenza del cancro gastrico attraverso alcune tappe intermedie (gastrite non atrofica -> gastrite atrofica -> metaplasia intestinale -> displasia -> tumore gastrico).
Nel 1994 l’agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) ha riconosciuto l’Helicobacter Pylori come agente cancerogeno di prima classe nella patogenesi del tumore gastrico.

Condizioni e lesioni precancerose:

  • gastrite cronica atrofica (“infiammazione e assottigliamento della mucosa”)
  • gastrite associata a Helicobacter Pylori
  • ulcera gastrica cronica
  • polipi gastrici adenomatosi (“rilevatezze della mucosa”)
  • polipi iperplastici dello stomaco
  • gastroresecati (“operati di stomaco”)
  • metaplasia (“sostituzione delle cellule gastriche con cellule intestinali”)
  • displasia (“atipie delle cellule e disordine della normale struttura dei tessuti”)
  • familiarità
  • morbo di Ménétrier (“formazione di pliche gastriche giganti”)
  • appartenere al gruppo sanguigno A o O

I sintomi
I sintomi iniziali possono essere vaghi ed ingannevoli, di solito sottovalutati o messi in rapporto con altre patologie come la gastrite, l’ulcera o il reflusso gastroesofageo.
I sintomi più frequenti sono:

  • dispepsia (cattiva digestione)
  • senso di ripienezza post- prandiale
  • nausea con rifiuto del fumo e avversione per la carne
  • dolore epigastrico

Negli stadi più avanzati prevalgono i seguenti sintomi:
  • vomito alimentare
  • ematemesi (vomito ematico)
  • melena (presenza di sangue digerito nelle feci)
  • anemia
  • astenia
  • calo ponderale
  • disfagia (difficoltà a deglutire)
  • ittero (colorito giallastro della cute e delle sclere)
  • ascite (accumulo di liquido in addome)

La diagnosi

  1. Esame clinico:
    • massa epigastrica,
    • aumento di volume del fegato,
    • ascite,
    • linfonodi ingrossati.
  2. Esami di laboratorio:
    • anemia,
    • ittero,
    • markers tumorali (CEA, CA 19-9, alfa-feto proteina, CA 125).
  3. Esami radiologici:
    • l’Rx tubo digerente consiste nello studio dello stomaco e delle prime vie digestive con doppio mezzo di contrasto. Consente una corretta diagnosi nel 90% dei casi.
  4. Esame gastroscopico:
    • questo esame è ben tollerato e consente di scoprire i tumori anche in fase iniziale, esso raggiunge una diagnosi accurata in percentuali variabili dall’86 al 98%. La gastroscopia permette, inoltre, di prelevare dei frammenti bioptici che servono per la definizione istologica delle lesioni sospette. Un ausilio prezioso è dato dall’esame citologico del liquido di lavaggio o del materiale di spazzolamento delle aree sospette.
  5. Esame ecoendoscopico:
    • Questa indagine è in grado di evidenziare l’infiltrazione della parete gastrica, il coinvolgimento degli organi vicini e l’interessamento dei linfonodi perigastrici.
  6. TAC (tomografia assiale computerizzata):
    • questo esame oltre a fornire informazioni sull’infiltrazione parietale e sui linfonodi perigastrici è in grado di evidenziare lesioni a distanza (fegato, polmone) ed eventuali infiltrazioni di organi o strutture contigue (milza, colon, piccolo o grande omento, pancreas).
  7. RMN(risonanza magnetica nucleare):
    • Indagine più precisa della TAC per quanto riguarda lo studio dei linfonodi, in quanto è più agevole la loro dissociazione dai vasi.
  8. Ecografia addominale:
    • è un esame non invasivo, serve per evidenziare masse addominali e eventuali lesioni metastatiche.
  9. Immunoscintigrafia:
    • esame basato sull’utilizzo di anticorpi monoclonali marcati. Esperienze preliminari hanno dato risultati incoraggianti per quanto riguarda lo studio del grado di infiltrazione parietale del tumore (parametro T).
  10. Laparoscopia:
    • permette una più accurata stadiazione dei tumori dello stomaco, consente di evitare laparotomie esplorative inutili e di evidenziare con precisione la presenza di carcinosi peritoneale, spesso non dimostrabile con nessun’altra indagine.

Anatomia patologica
In genere i tumori gastrici possono essere distinti in:

  • Adenocarcinoma: >80%
  • Linfoma MALT: <5%
  • GIST (“tumori stromali gastrointestinali”): <3% ,
  • Carcinoidi: <2%
  • Metastasi: <5%

Il carcinoma dello stomaco può prendere origine dall’antro, dalla piccola curva, dal cardias, dal fondo e dalla grande curva.
Il carcinoma gastrico può essere distinto in :
  • Early gastric cancer, definito come un carcinoma dello stomaco che invade solo la mucosa o la mucosa e la sottomucosa, indipendentemente dall’invasione dei linfonodi e dalle metastasi a distanza.
  • Advanced gastric cancer, definito come un carcinoma dello stomaco che infiltra gli strati più profondi della parete gastrica.

Microscopicamente:
  1. il carcinoma gastrico precoce può essere distinto secondo la Japanese Gastroenterological Endoscopic Society (J.G.E.S.) in 3 tipi :
    • Tipo I: rilevato.
    • Tipo II: superficiale.
    • Tipo III: ulcerato.
  2. Il carcinoma gastrico avanzato può essere diviso secondo Borrmann in 4 tipi :
    • Tipo I: polipoide.
    • Tipo II: polipoide ulcerato.
    • Tipo III: infiltrante ulcerato.
    • Tipo IV: diffusamente infiltrante.

Secondo Lauren i carcinomi gastrici possono essere distinti in:
  • tipo intestinale, associato a metaplsia intestinale, la diffusione oltrepassa di pochi millimetri i margini del tumore.
  • tipo diffuso, il tumore si diffonde a distanza dal suo limite macroscopico, ha minore infiltrazione cellulare infiammatoria rispetto al tipo intestinale ed ha una prognosi peggiore.

La classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità , (World Health Organization ), WHO. descrive, a seconda della componente predominante del tumore, diversi tipi principali di adenocarcinoma gastrico:
  1. Adenocarcinoma. sottotipo papillare, tubulare, mucinoso e a cellule ad anello con castone.
  2. Carcinoma indifferenziato.
  3. Carcinoma adenosquamoso.
  4. Carcinoma a cellule squamose.
  5. Carcinoma a piccole cellule.
  6. Altri carcinomi; coriocarcinoma, carcinoma embrionario.

Stadiazione
La stadiazione del carcinoma gastrico adottata in occidente è quella basata sul sistema TNM.
Il parametro T rispecchia il grado di profondità dell’invasione parietale del tumore.

  • Tis o Tim tumore in situ o intramucoso.
  • T1- invasione della sottomucosa.
  • T2- invasione della muscolare propria o della sottosierosa.
  • T3- invasione della sierosa.
  • T4- invasione delle strutture adiacenti.

Il parametro N rappresenta l’interessamento linfonodali.
  • N0- non metastasi linfonodali.
  • N1- interessamento dei linfonodi gastrici entro 3 cm dal tumore primitivo.
  • N2- interessamento dei linfonodi oltre 3cm dal margine del tumore primitivo compresi i linfonodi disposti lungo l’arteria gastrica sinistra, l’epatica comune la splenica o il tronco celiaco.

Il parametro M rispecchia la metastasi a distanza .
  • M0- assenza di metastasi a distanza.
  • M1- presenza di metastasi a distanza, o interessamento dei linfonodi epatoduodenali, retropancreatici, paraortici e mesenterici.

Stadiazione TNM del carcinoma gastrico:
Stadio Valori T Valori N Valori M
Stadio 0 Tis N0 M0
Stadio I A T1 N0 M0
Stadio I B T1,T2 N1,N2 M0
Stadio II T1,T2,T3 N1,N2<,N0/td> M0
Stadio IIIA T3,T4 N2,N1,N0 M0
Stadio III B T3 N2 M0
Stadio IV T4, ogni T N2,N3, ogni N M0,M0.M1

Terapia
Il trattamento chirurgico è l’unico approccio terapeutico in grado di ottenere, anche da solo, la guarigione dal tumore. Infatti nel cancro gastrico precoce la terapia chirurgica può essere risolutiva e la sopravvivenza a 5 anni può raggiungere il 95%. Purtroppo metà dei tumori gastrici si scoprono quando sono in fase avanzata e solo il 20% dei malati si presenta con malattia resecabile e chirurgicamente guaribile.
I fattori che determinano la tattica chirurgica sono:

  1. il grado di infiltrazione del tumore e la sua estensione nella parete dello stomaco.
  2. l’interessamento dei linfonodi.
  3. l’infiltrazione degli organi e delle strutture contigui.
  4. la carcinosi peritoneale.
  5. le metastasi al fegato.
  6. il tipo istologico del tumore.
  7. le condizioni generali del paziente.

Gli interventi chirurgici possono essere divisi in interventi radicali, interventi allargati ed interventi palliativi.

Interventi radicali:
Resezione gastrica (asportazione della parte distale dello stomaco), nei tumori dell’antro di tipo intestinale e nel early gastric cancer dell’antro.
Gastrectomia totale (asportazione di tutto lo stomaco), nei tumori del corpo , del fondo, del cardias, del moncone residuo, nei tumori dell’antro con interessamento dei linfonodi paracardiali, nel carcinoma di tipo diffuso, di tipo misto e in quello multicentrico.

Interventi allargati: sono interventi in cui oltre al tumore gastrico si asporta parte di un organo o organi invasi per contiguità. Il colon traverso, la milza, il pancreas distale, l’esofago addominale, il surrene sinistro, la colecisti, il peritoneo diaframmatico e il lobo epatico sinistro possono essere asportati di necessità senza grande difficoltà tecniche né grossi problemi postoperatori.

Interventi palliativi: gastro-enteroanastomosi, exeresi citoriduttiva, posizionamento di stent endoluminale, laser terapia per via endoscopica.

Chemioterapia: consiste nella somministrazione di farmaci in grado di distruggere le cellule neoplastiche diffuse a distanza. I farmaci chemioterapici che si sono dimostrati più attivi sono il 5-fluorouracile ed il cisplatino.

Radioterapia Intraoperatoria: consiste nell’aggressione diretta ad alte dosi della sede della neoplasia (“letto gastrico”)

Peritonectomia associata a chemioterapia ipertermica intraperitoneale: l’intervento di citoriduzione consiste nell’asportare tutti gli organi affetti da neoplasia non indispensabili per la sopravvivenza, ivi compreso il peritoneo.

Nei casi di carcinosi diffusa interessanti più organi l’intervento maggiore è rappresentato dall’asportazione del peritoneo parietale, del grande e del piccolo omento, della milza, del colon, dell’utero e delle ovaie oltre che della neoplasia primitiva e nell’introduzione nella cavità addominale di soluzione ipertermica con farmaci chemioterapici.
In caso di disseminazione localizzata della carcinosi si può procedere alla peritonectomia distrettuale.
Il grado di disseminazione della carcinosi a carico del peritoneo viene valutata attraverso una misurazione che prende il nome di indice di carcinosi peritoneale “PCI” che valuta l’estensione della malattia. Tale indice viene definito dopo la completa esplorazione della cavità addominale.
Il razionale di questa metodica consiste nell’ utilizzo del sinergismo tra l’attività dei chemioterapici, l’ipertermia e la citoriduzione . Infatti i chemioterpici penetrano più facilmente nelle cellule neoplastiche quando la temperatura raggiunge i 42 gradi e quando i noduli metastatici sono inferiori a 2.5 mm.
In particolare, per quanto riguarda il carcinoma gastrico, in corso dell’intervento chirurgico viene effettuato un prelievo citologico del liquido peritoneale e un prelievo istologico della sierosa peritoneale in estemporanea, e in caso di risposta positiva si procede oltre all’asportazione del tumore alla peritonectomia completa o distrettuale a seconda della localizzazione associata alla chemioterapia ipertermica intraperitoneale “C.I.I.P.”.
Nei casi in cui è presente una carcinosi peritoneale diffusa con interessamento del mesentere non è indicato alcun trattamento chirurgico radicale né tanto meno chemioipertermia.
Questo moderno approccio terapeutico, secondo la letteratura più recente, ha migliorato la sopravvivenza e ha ridotto le recidive.