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CHIRURGIA DELLA TIROIDE

Argomenti:

Anatomia della tiroide

La chirurgia della tiroide prevede per chi la pratica una perfetta conoscenza dell’anatomia della ghiandola per evitare gravi complicanze per lesione o asportazione di strutture anatomiche situate in prossimità o intimamente attaccate alla ghiandola da asportare.
Dal punto di vista anatomico la tiroide è una ghiandola a secrezione interna situata nella regione anteriore del collo, all’unione del terzo inferiore con i due terzi superiori circa, in avanti e sui lati dei due condotti digestivo e respiratorio, sotto e sui lati della laringe, fra le due regioni carotidee.
Ha una forma a ferro di cavallo con una faccia anteriore convessa e una faccia posteriore concava, con l’istmo mediano e due lobi laterali, destro e sinistro. Vi è inoltre un lobo piramidale che è una porzione accessoria della ghiandola tiroidea, assai frequente, situato in continuazione dell’istmo o di uno dei lobi laterali e si estende in alto al davanti della laringe giungendo a volte sino all’osso ioide. L’istmo generalmente è situato a livello del 3° e 4° anello tracheale, raramente ha una posizione più alta e precisamente a livello del 1°e 2° anello tracheale. La tiroide avvolge la trachea e la parte inferiore del laringe e prende contatto con l’esofago cervicale.
Esternamente la tiroide è avvolta da una capsula detta guaina peritiroidea, che è parte della fascia viscerale del collo, formata da un tessuto di connettivo lasso, facilmente scollabile dai tessuti circostanti. Incidendo questo tessuto si accede nello spazio tiroideo che rappresenta l’esatto piano di clivaggio seguendo il quale si possono lussare i lobi tiroidei.
Intimamente adesa al parenchima tiroideo esiste una capsula fibrosa detta anche capsula vascolare che non è opportuno scollare perché nel suo spessore decorrono vasi venosi ed arteriosi che inevitabilmente vengono lesi , quando si incide questa capsula, determinando gravi emorragie. Questo spazio pertanto è stato definito “spazio pericoloso”.
La tiroide è attaccata alla trachea e al laringe con i legamenti fibrosi di Gruber, 1 mediano e 2 laterali. I legamenti laterali hanno una notevole importanza chirurgica perché nella loro espansione posteriore decorrono i nervi ricorrenti e la paratiroide inferiore.
Oltre che dai legamenti la tiroide è fissata dalle connessioni vascolari.
I vasi tiroidei formano dei peduncoli. Ciascun lobo ha un peduncolo superiore ed uno inferiore con arteria e vena. Vi è inoltre un peduncolo laterale formato dalle vene medie ed un peduncolo mediano sottoistmico impari, disposto a ventaglio sul margine della ghiandola, formato da una rete di vene che dal margine inferiore dell’istmo e dei lobi si dirigono in basso nel tronco innominato di sinistra (vene di Tillaux), e da una arteria ima (di Neubauer) che può essere assente e che comunque solo eccezionalmente è di volume cospicuo.
Il peduncolo superiore è formato dall’arteria tiroidea superiore che nasce dalla carotide esterna e da vene satelliti dell’arteria che sboccano nel tronco tireolinguo-facciale che si immette nella giugulare interna. L’arteria tiroidea superiore da origine a tre rami uno esterno più piccolo che decorre lungo il margine laterale, il ramo anteriore che si dirige sul margine superiore dell’istmo anastomizzandosi con quello controlaterale, il ramo posteriore che si anastomizza con il ramo posteriore dell’arteria tiroidea inferiore (ramo anastomotico di Halsted). Da questo ramo parte l’arteriola per la paratiroide superiore. Dal tronco principale dell’arteria tiroidea superiore e dal suo ramo anteriore si staccano rami che vascolarizzato il laringe, il muscolo cricofaringeo; dal ramo posteriore provengono rami per la faringe. Il nervo laringeo superiore, motore del muscolo cricotiroideo che tende la corda vocale omolaterale, decorre nell’84% dei casi fuori e posteriormente alla capsula chirurgica e non contrae rapporti con i rami di divisione dell’arteria, ma nel 16% dei casi decorre in intimo contatto con il tronco dell’arteria fino alle sue divisioni.
Il peduncolo inferiore è formato dalla arteria tiroidea inferiore che origina dall’arteria succlavia e nel suo tratto terminale si divide in tre rami: inferiore, posteriore, interno. Il ramo inferiore è il più piccolo, decorre verso la linea mediana sul bordo inferiore dell’istmo, anastomizzandosi con quello dell’altro lato. Il ramo posteriore è il più grosso e si dirige in alto anastomizzandosi con il ramo posteriore dell’arteria tiroidea superiore, vascolarizza in parte la paratiroide inferiore. Il ramo interno si porta medialmente tra il margine postero-mediale della tiroide, la trachea e l’esofago, da il ramo per la paratiroide inferiore, gira spesso dietro il nervo ricorrente e termina come arteria laringea posteriore.
Il peduncolo laterale è costituito dalla vena media che si getta nella vena giugulare interna
Il peduncolo mediano è dato dalle vene di Tillaux e dalla arteria ima situate sul margine inferiore dell’istmo.

Il nervo laringeo inferiore o ricorrente a sinistra circonda l’arco dell’aorta, risale verso la regione cervicale nell’angolo fra esofago e trachea, incontra i rami dell’arteria tiroidea inferiore, passando nella maggior parte dei casi tra i rami dell’arteria, oppure posteriormente al tronco principale, eccezionalmente è anteriore ad esso a ai suoi rami. Dopo un breve tragitto penetra nel laringe passando tra le fibre del muscolo costrittore inferiore a livello del corno inferiore della cartilagine tiroidea.
A destra il ricorrente passa al disotto dell’arteria succlavia dirigendosi verso l’alto accostandosi alla trachea solo prima di incontrare i rami di divisione dell’arteria tiroidea inferiore. Di qui sino al laringe il decorso è analogo di quello di sinistra.
Le paratiroidi sono normalmente 4, 2 superiori, destra e sinistra e 2 inferiori pure destra e sinistra, situate approssimativamente le superiori in un cerchio di 2,5 cm circa di diametro al di sopra del punto di ingresso nella tiroide dei rami terminali dell’arteria tiroidea inferiore, sulla faccia posteriore del lobo superiore, all’altezza della cartilagine cricoidea ed in prossimità dell’ingresso del nervo laringeo inferiore nella cricoide. Le paratiroidi inferiori sono più incostanti. Hanno una sede più laterale che posteriore in stretta connessione con l’arteria tiroidea inferiore e il nervo ricorrente. Hanno forma discoidale o ellittica od ovoidale. Hanno una consistenza minore della ghiandola tiroidea e colore più carico di quello della tiroide. Sono avvolte ciascuna da una capsula fibrosa propria.

Linfatici La tiroide dal punto di vista del drenaggio linfatico drena la sua linfa in tutti i linfonodi del collo.
Si distinguono i linfonodi delle catene giugulari che vengono classificati in superiori che sono situati all’altezza del tronco venoso tireo-linguofacciale, medi che sono quelli situati a livello delle vene tiroidee medie, latero-inferiori che sono presenti tra l’apice inferiore del lobo tiroideo e la confluenza delle vene giugulare e succlavia . Altro linfonodo è quello denominato “delfico” situato tra i muscoli cricofaringei al di sopra dell’istmo che a volte diviene palpabile ed è segno di tumore tiroideo. Infine estono i linfonodi della catena ricorrenziale, situati lungo i ricorrenti tra la trachea e l’esofago. Questi si continuano nel mediastino con la catena paratracheale.

Fisiopatologia della tiroide

La ghiandola tiroidea svolge un ruolo importante nel metabolismo dell’intero organismo essendo preposta alla sintesi, immagazzinamento e secrezione degli ormoni tiroidei, necessari ed indispensabili proprio al normale metabolismo e sono fondamentali nella stimolazione della crescita del bambino. Gli ormoni tiroidei aumentano la risposta da parte dei tessuti alle catecolamine. La sintesi degli ormoni consiste nella captazione dello iodio inorganico da parte della cellula tiroidea. Questo viene assorbito nel tubo gastroenterico e trasportato nel sangue sotto forma di ioduro che viene captato dalle ghiandole salivari e dalle cellule follicolari tiroidee mediante una specifica proteina chiamata trasportatore dello ioduro. L’intrappolamento dello ioduro nelle cellule tiroidee viene favorito dall’ormone tireotropo secreto dalla ipofisi e viene invece inibito da alcuni farmaci come il perclorato od il tiocianato. Lo ioduro viene ossidato ad iodio da un enzima ossidante. Questa ossidazione viene inibita dal tiouracile e dai derivati imidazolici. Lo iodio ossidato viene utilizzato per la iodizzazione della tirosina a mono-iodotirosina e a di-iodotirosina.
I derivati sulfamidici inibiscono la ionizzazione della tiroxina. Nella tiroide è presente un enzima deiodinasi che è capace di deiodizzare la mono e la diioditirosina ma non la tiroxina o la triiodotironina. Lo iodio rimosso così dalle molecole di tiroxina è di nuovo libero nel sangue , pronto per una riutilizzazione da parte della tiroide. La iodizzazione della tirosina porta alla sintesi della L-tiroxina (T4) e della tri-iodioL-tironina (T3). La tiroxina si forma per l’accoppiamento di 2 molecole di di-iodotirosina, la triiodio-tironina si forma per l’unione di una molecola di mono-iodotirosina con una di di-iodotirosina. Il rapporto tra T4 e T3 nella tiroide umana è di 4 a 1.
Gli ormoni tiroidei vengono immagazzinati nella tiroide come una parte di una grande molecola di peso molecolare di 650.000 detta tireoglobulina . Questa molecola è troppo grande per potere attraversare la parete cellulare del follicolo tiroideo per cui esistono degli enzimi proteolitici che vengono attivati dall’ormone tireotropo (TSH) secreto dall’ipofisi, che mettono in circolo gli ormoni tiroidei. Questa azione è inibita dalla presenza di grandi quantità di iodio nel sangue. Oltre al TSH esiste un altro ormone prodotto dall’ipotalamo detto TRH che agisce sulla tiroide in quanto controlla il TSH. Gli ormoni tiroidei vengono trasportati dal sangue nei tessuti periferici ad opera di proteine seriche che legano la tiroxina (globulina alfa 1 e alfa2 legante la tiroxina TBG, la T3 viaggia in notevole quantità nell’albumina). La tireoglobulina è presente nel sangue in seguito ad un danno delle cellule tiroidee a causa di una infiammazione acuta o a tiroidite , carcinoma tiroideo o dopo irradiazione della tiroide. Gli ormoni tiroidei a livello dei tessuti esercitano le loro azioni metaboliche che sono fondamentalmente caloriche con aumento del metabolismo basale. Sia la T3 che la T4 vengono metabolizzate dal rene e dal fegato in acido piruvico ed acido acetico e in ioduro. Gli ormoni tiroidei vengono concentrati e coniugati nel fegato con l’acido glicuronico, escreti con la bile, idrolizzati nell’intestino tenue e riassorbiti.
La funzione e la crescita della cellula tiroidea dipendono dal TSH e dalla disponibilità dello iodio
Il TSH trasmette alla cellula tiroidea il segnale tramite il TSHr che è un recettore situato sulla superficie cellulare. La trasmissione del segnale avviene mediante due proteine: la proteina Gs che stimola la crescita e la funzione dei tireociti, la proteina Gq che stimola il processo di iodizzazione e secrezione degli ormoni tiroidei.

Malattie benigne della tiroide di interesse chirurgico

Le patologie benigne della tiroide possono essere classificate in:

  • Ipotiroidismo
  • Ipertiroidismo
  • Tiroiditi
  • Gozzo diffuso e noduli benigni
Ipotiroidismo

E’ causato da una carenza di ormoni tiroidei con rallentamento del metabolismo.
Le principali cause di ipotiroidismo sono

  • Ipotiroidismo primitivo: rappresenta oltre il 90% dei casi e può essere

    • congenito per aplasia o displasia della ghiandola tiroidea. Nella maggioranza dei casi vi è alla nascita una certa quota di tiroide che produce una ridotta quantità di ormoni con una sintomatologia che può manifestarsi nell’adolescenza o nell’età adulta.

    • acquisito, conseguente generalmente a tiroidite subacuta autoimmune, malattia per cui dopo una infezione della tiroide, l’organismo produce anticorpi antitiroide con fibrosi tiroidea e compromissione della sua funzionalità

    • dopo tiroidectomia o radioterapia: E’ conseguente ad interventi chirurgici o a terapia radiante con assenza di tessuto tiroideo.

    Caratteristica dell’ipotiroidismo primitivo è il riscontro di livelli di TSH elevati in presenza di normali o ridotte concentrazioni di ormoni tiroidei liberi. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla causa, dalla durata della gravità e dall’epoca di insorgenza. Le conseguenze dell’ipotiroidismo sono più gravi quanto più precocemente si manifestano. Nel bambino possono provocare un ritardo dello sviluppo del sistema nervoso centrale a causa del rallentamento metabolico da carenza degli ormoni tiroidei.
  • Ipotiroidismo secondario: E’ dovuto a patologie dell’ipotalamo e dell’ipofisi, organi che regolano la formazione degli ormoni tiroidei. Vi è pertanto un deficit di TSH prodotto dall’ipofisi e di TRH prodotto dall’ipotalamo con conseguente ridotto stimolo alla produzione di ormoni tiroidei.

I sintomi principali dell’ipotiroidismo dell’adulto sono:
  • Astenia
  • Secchezza cutanea
  • Aumento ponderale
  • Stipsi
  • Intolleranza al freddo

Questi soggetti presentano inoltre dei segni caratteristici che sono Edema del volto con macroglossia, adinamia, mixedema, bradicardia .

Ipertiroidismo

E’ dovuto ad un eccesso di ormoni tiroidei nel circolo sanguigno a causa di una loro eccessiva produzione da parte della tiroide. Le affezioni che determinano ipertiroidismo sono:

  • gozzo tossico diffuso (morbo di Graves)
  • adenoma tossico di Plummer
  • gozzo tossico multinodulare
  • tiroiditi nella fase ipertiroidea
  • tireotossicosi fittizia iatrogena da iodio

Il morbo di Graves: è una malattia dell’età giovanile con maggior riscontro nel sesso femminile. Vi è una predisposizione genetica alla malattia. Si ha un quadro di diffuso aumento della ghiandola tiroidea per cui si parla di gozzo tossico diffuso. Sembra che il sistema immunitario del soggetto, portatore di questa affezione, produca fattori autoimmunitari ( anticorpi stimolanti la tiroide) che stimolano la tiroide a produrre ormoni tiroidei in eccesso.

Adenoma tossico di Plummer: è dovuto ad un tumore iperfunzionante all’interno di una tiroide normale che con il tempo diventa ipofunzionante per inibizione da parte dell’ipofisi e dell’ipotalamo. Si tratta di un tumore benigno(adenoma). La sintomatologia diventa evidente quando si instaura un ipertiroidismo dovuto al nodulo “autonomo” dato dall’adenoma.
Gozzo tossico multinodulare : In pazienti con gozzo multinodulare normofunzionante, dopo alcuni anni può insorgere un ipertiroidismo generalmente scatenato dall’assunzione di iodio.

Tiroiditi nella fase ipertiroidea: Le tiroiditi presentano una prima fase in cui la tiroide produce un eccesso di ormoni tiroidei.
Tireotossicosi fittizia iatrogena: E’ dovuta all’assunzione di ormoni tiroidei in dosi superiori alla dose terapeutica. Generalmente gli ormoni vengono assunti a scopo dimagrante. In questi casi pertanto vi è uno stato di tireotossicosi senza la presenza di gozzo.

Il quadro clinico dell’ipertiroidismo è caratterizzato dai seguenti segni:

  • aumento della tiroide interessante entrambi i lobi
  • esoftalmo dovuto ad infiammazione dei muscoli extraoculari, edema periorbitale con protrusione dei bulbi oculari.

  • Mixedema pretibiale
  • Cute calda
  • Tremori
  • Tachicardia con aritmia

Questi pazienti inoltre presentano nervosismo, cardiopalmo, iperidrosi, calo ponderale, intolleranza al caldo, aumento dell’appetito ed alvo frequente, insonnia, nervosismo ed iperattività. Gli esami di laboratorio indicano un aumento degli ormoni tiroidei circolanti con soppressione del TSH ed aumento degli anticorpi antitiroidei. Una complicanza importante dell’ipertiroidismo, che può essere a volte mortale, è la crisi tireotossica che è dovuta ad un aumento della risposta dei tessuti alle catecolamine. Si manifesta in genere in seguito a traumi , malattie o spesso in corso di intervento chirurgico di asportazione della tiroide in pazienti non adeguatamente pretrattati con terapia medica, per immissione nel circolo sanguigno di elevate quantità di ormoni in seguito alla manipolazione chirurgica. La sintomatologia della crisi tireotossica è caratterizzata da ipertermia, fibrillazione striale e diarrea.

Tiroiditi

Sono delle infiammazioni diffuse a tutta la ghiandola. Le tiroiditi costituiscono un gruppo di affezioni accomunate dal carattere infiammatorio ma con eziopatogenesi, quadro clinico ed approccio terapeutico distinti. Vengono classificate in:

  • tiroidite acuta di origine batterica–micotica: E’ un’infiammazione frequente nelle donne, con ingrossamento della tiroide, nel periodo successivo al parto, che dà un ipertiroidismo all’inizio della malattia evolvendo in maniera benigna a volte con ipotiroidismo.

  • tiroidite subacuta di origine virale di De Quervain: E’ causata da un virus e determina ingrossamento della. Tiroide con netto dolore al collo , febbre ed ipertiroidismo iniziale con guarigione e a volte ipotiroidimo

  • tiroidite cronica di origine autoimmunitaria di Hashimoto: E’ dovuta a fattori autoimmunitari con produzione di anticorpi antitiroide. Si ha un ingrossamento della ghiandola con formazione di gozzo ed ipotiroidismo.


Gozzo diffuso e noduli benigni

Il riscontro di gozzo diffuso e noduli benigni è estremamente frequente, in particolar modo nel sesso femminile. Il nodulo tiroideo è una formazione circoscritta singola o plurima a contenuto liquido (cisti) o solido (adenoma ): Se vi sono diversi noduli all’interno della ghiandola si ha allora il cosiddetto gozzo multinodulare.
I noduli tiroidei si possono classificare in:

  • iperplastici
  • degenerativi
  • infiammatori
  • adenomi

Terapia chirurgica

Nella patologia benigna della tiroide il tipo di atteggiamento chirurgico negli ultimi anni si è modificato perché si è imposta una maggiore razionalizzazione dell’exeresi chirurgica. Per considerazioni fisiopatologiche, oncologiche e chirurgiche sempre più nei vari centri che si interessano di questa patologia, si praticano interventi di totale asportazione della ghiandola, abbandonando gli interventi di enucleoresezione, lobectomia parziale o subtotale. Questo fatto ha comportato una diminuzione delle percentuali dei reinterventi causati dalle recidive, facendo così diminuire il rischio di danno ricorrenziale o paratiroideo con scoperta di tumori occulti. La tiroidectomia totale è pertanto divenuta l’opzione chirurgica più praticata anche nel trattamento delle patologie benigne quale il gozzo multinodulare, il morbo di Graves, le tiroiditi. Le motivazioni dell’opzione per tale tecnica sono ben conosciute:

  • La gestione ormonale sostitutiva del tiroidectomizzato totale risulta più agevole rispetto a quella del paziente con residuo tiroideo.

  • Il residuo tiroideo può andare incontro facilmente ad involuzione tiroiditica o a ripresa di malattia, vanificando l’economia chirurgica, o a degenerazione neoplastica.

  • La totalizzazione chirurgica, dopo l’insuccesso di un provvedimento parziale bilaterale presenta rischio di complicazioni ricorrenziali e paratiroidee maggiore di quello legato allo stesso provvedimento in prima istanza.

Malattie Maligne di interesse chirurgico

Tumori della tiroide
Vengono classificati in base alla loro origine tessutale in:

  • Carcinoma differenziato papillare: è il più frequente (70% circa) di tutti i tumori della tiroide. Interessa l’età giovanile al di sotto dei 40 anni. E’ meno aggressivo, da raramente metastasi a distanza. Si presenta come un nodulo duro ben circoscritto con coinvolgimento dei linfonodi regionali. Ha un grado molto basso di funzionalità , misurata dalla sua capacità di concentrare lo iodio radioattivo.

  • Carcinoma differenziato follicolare : E’ un tumore più aggressivo del precedente, meno frequente rappresentando il 12-15% di tutte le neoplasie tiroidee. Da metastasi spesso e precocemente ai linfonodi regionali. In seguito può metastatizzare nei polmoni con diffusione di tipo miliare e alle ossa. Questo tipo di tumore concentra lo iodio radioattivo. Questa caratteristica consente una cura efficace delle metastasi dopo la rimozione del tumore primitivo mediante la tiroidectomia totale.

  • Carcinoma midollare: E’ una neoplasia che deriva dalle cellule parafollicolari della tiroide che producono calcitonina: Colpisce i soggetti al disopra dei 50 anni. Può associarsi ad altri tumori dell’apparato endocrino. E’ caratterizzato dalla presenza di un nodulo fisso ma non capsulato. Da metastasi ai linfonodi regionali e a distanza. La secrezione della calcitonina favorisce il riconoscimento diagnostico con il suo dosaggio.

  • Tumore anaplastico o indifferenziato : E’ un tumore altamente maligno, rappresenta il 5-10% di tutti i tumori tiroidei. Interessa generalmente le persone anziane. E’ caratterizzato da un ingrossamento rapido e doloroso della tiroide: Questo tumore non mostra segni di funzionalità ormonale: E’ una neoplasia solida con cellule fusate e grosse cellule giganti. La sua rapida crescita è locale con invasione delle strutture circostanti alla tiroide specie alla trachea.


Terapia chirurgica


La chirurgia per le neoplasie della tiroide svolge un ruolo fondamentale. Come per le malattie benigne, a maggior ragione per i tumori della tiroide, la tiroidectomia totale appare a tutt’oggi il trattamento più appropriato. Questa metodica evita il temibile problema di recidive o malattia residua, consente maneggevole opoterapia sostitutiva. Le complicanze maggiori di questa procedura (ipoparatiroidismo e lesioni ricorrenziali) sono legate più alla tecnica che all’estensione dell’exeresi. La buona conoscenza dell’anatomia della regione del collo permette di identificare e preservare le paratiroidi e di identificare il ricorrente. La lesione del ricorrente può essere prevenuta solo con l’identificazione e isolamento del nervo nel tratto in cui decorre a stretto contatto con il parenchima tiroideo, di pari passo con le manovre di identificazione e conservazione delle paratiroidi. E’ indispensabile conservare l’integrità della guaina peritiroidea, tesa fra il fascio vasculo-nervoso e la tiroide onde conservare l’irrorazione delle paratiroidi. Una corretta tecnica chirurgica evita le complicanze maggiori di questa tipo di chirurgia. Gli atteggiamenti e i comportamenti tecnici adeguati sono:

  • necessità di avere un campo completamente esangue
  • riconoscimento del ricorrente nei punti superiore e medio
  • identificazione del rapporto tra il nervo e uno dei rami terminali dell’arteria tiroidea inferiore che costantemente lo accompagna in prossimità della sua penetrazione nel laringe

  • diffidare dal dare per scontato che il percorso del nervo ricorrente segua una linea retta. Spesso descrive un’ansa preterminale che si sovrappone alla tiroide.

  • praticare legature arteriose solo sui rami di divisione delle arterie (ultralegature), in prossimità del parenchima.

  • reimpiantare paratiroidi mal vascolarizzate.

In conclusione una corretta tecnica chirurgica evita le complicanze maggiori di questa tipo di chirurgia. La tiroidectomia totale nel trattamento della patologia benigna e maligna della tiroide evita i reinterventi per recidiva che sono gravati da una alta percentuale di complicanze maggiori, o reinterventi per carcinomi occulti diagnosticati con l’esame istologico definitivo. Infine l’opoterapia dopo tiroidectomia totale è maneggevole e consente situazioni ormonali pressoché fisiologiche.